Lorsque qu’il est nécessaire de répéter la CHE dans un délai inférieur à 6 mois, l’opportunité de combiner la CHE à un traitement systémique sera envisagée. De même, lorsque le volume tumoral est important et sachant la morbidité-mortalité de ce geste significative, des sessions multiples sont alors recommandées et l’association à des approches systémiques constitue une alternative. La radiofréquence est actuellement utilisée dans le traitement des métastases Gefitinib clinical trial de TNE bien différenciées de petit volume[78]. Elle peut être réalisée en percutanée ou constituer un complément des indications de la chirurgie

hépatique en permettant la destruction de métastases hépatiques d’accès chirurgical difficile en raison de leur situation ou de leur nombre. Les recommandations françaises et européennes positionnent la radiofréquence hépatique en deuxième ligne des options locorégionales lorsque la chirurgie n’est pas envisageable [3] and [27]. Dans le cas des insulinomes, ces approches peu morbides peuvent constituer une alternative intéressante à la chirurgie chez des patients à risque opératoire élevé, lorsque le volume tumoral est adapté à l’emploi de ces techniques. Quelques publications rapportent un bénéfice symptomatique dans les insulinomes malins [25] and [28]. La taille des métastases (idéalement < 3 cm) reste le principal facteur prédictif de

réponse à la radiofréquence. La mortalité est faible, inférieure à 1 %. Cette technique est aussi largement utilisée pour le traitement des nodules pulmonaires et plus récemment des métastases osseuses. Des techniques many alternatives comme les micro-ondes ou la cryothérapie Anti-cancer Compound Library sont aussi possibles. Elle est indiquée en cas de localisations osseuses douloureuses ou instables, cutanées et cérébrales[79]. Le bénéfice reste

mal étudié à ce jour dans les carcinomes bien différenciés : à court terme, les stabilisations constituent la réponse tumorale la plus fréquente. Sa place dans le contrôle des tumeurs primitives notamment pancréatiques au stade métastatique n’est pas définie. Le développement de la chirurgie stéréotaxique élargit les indications de la radiothérapie externe et la positionne donc comme une nouvelle option concurrente de l’ensemble des techniques locorégionales. Ils s’adressent surtout aux patients restant symptomatiques malgré l’emploi des traitements cités ci-dessus, ou à ceux classés d’emblée de mauvais pronostic en raison d’une progression tumorale de plus de 20 % sur un an ou moins selon les critères RECIST, d’un volume tumoral important (envahissement hépatique > 30 %, présence de métastases osseuses), d’une biologie tumorale agressive (grade 3 ou Ki67 > 10-20 % ou exceptionnelles formes histologiques peu différenciées) [18], [71] and [72]. Un traitement systémique sera discuté également à chaque fois que les options locorégionales inhibitors doivent être répétées avec une fréquence élevée (< 6 mois).